行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：姓名          性别         出生年月        

身份证（其他有效证件）号码         工作单位        

住所（联系地址）         邮政编码       电话       

[（法人或者其他组织）（名称）                       

住所（联系地址）         邮政编码       电话       

法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务          ]

委托代理人：（姓名）             电话号码           

被申请人：（住址）                                  

行政复议请求：                                     

                                             。

事实和理由：                                       

                                             。

此致

（行政复议机关名称）                             

附件：1、申请书副本       本

      2、申请人身份证明材料复印件

      3、其他有关材料       份

      4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签字或者盖章）：         

（申请行政复议的日期）    年   月    日